חיפוש: באתר באינטרנט
חפש
  אתר הבית של רופאי השיניים בישראל
הפוך לדף הבית הפוך לדף הבית הוסף למועדפים הוסף למועדפים
  דף הבית >  מאמרים
 
 
מאמרים
סרטן הלוע
סרטן הלוע
למרות היותו גידול שכיח מבין גידולי הראש והצוואר, אחוזי הריפוי בסרטן הלוע הינם גבוהים. הגילוי המוקדם חשוב כדי לסייע בהצלחת הטיפול
מאת: ד"ר אבי חפץ

סרטן הלוע הוא אחד הגידולים השכיחים מבין גידולי הראש והצוואר. פצע או גוש הנמצאים לאורך זמן בחלל הפה, במיוחד אם הם מופיעים אצל מעשנים וחובבי משקות חריפים, יכולים להעיד על קיומו של גידול סרטני כזה. חולי תסמונת פלאמר-וינסון ובעלי שיניים תותבות לא מתאימות גם הם מצויים בסיכון גבוה יותר. הגילוי המוקדם חשוב כדי לסייע בהצלחת הטיפול ולכן חשוב להפנות את החולה לביופסיה בכל מקרה של חשד לגידול זה.

סימנים וגורמים

הסרטן השכיח ביותר בחלל הפה הוא האפיתל הקשקשי (Squamous cell carcinoma). מיקומו של גידול זה שכיח ביותר בלשון ובשכיחות נמוכה יותר ברצפת הפה, ברכסי השיניים, בחיך וסביב השקדים. הגורמים החושפים העיקריים הם עישון (סיגריות או מקטרת), לעיסת טבק ושתיית אלכוהול. השפעתם הקרצינוגנית של העישון והאלכוהול הינה סינרגיסטית ולכן כל נגע בלוע הקיים למעלה ממספר שבועות, ובמיוחד במעשנים או בשתיינים, מחייב ביופסיה לשלול נוכחות גידול ממאיר. הביופסיה מגידולי הלוע פשוטה ויכולה להיעשות במרפאה בהרדמה מקומית או לעיתים ללא הרדמה כלל.

אנשים במעמד סוציואקונומי נמוך מצויים בסיכון גבוה יותר ללקות בסרטן הלוע עקב שכיחות גבוהה יותר של עישון וצריכת אלכוהול, כמו גם מודעות נמוכה יותר לבדיקה עצמית ובירור רפואי מהיר. אבחון הסרטן בשלב מוקדם יותר קשור בוודאי בפרוגנוזה: ככל שהזמן חולף, קל יותר לזהות את הגידול אך הסיכון גובר. הגידול מתחיל בגודל של פחות מסנטימטר ויכול להגיע אף לגדלים מרשימים.

הסימנים העיקריים העלולים להעיד על הופעת סרטן הפה הם כיב או גוש בחלל הפה שלעיתים מלווה בכאב. אותו גוש או פצע יכולים לגרום לתסמונות נקודתיות: אם הסרטן פוגע, לדוגמה, בבסיס הלשון ייגרם קושי ניכר בבליעה. אם הוא פוגע בחניכיים תיגרם אי יציבות של השיניים. כמו כן, יש מצבים בהם יופיע נגע בצבע לבן (לאוקופלקיה) או אדום (אריתרופלקיה) בריריות הפה כנגע מקדים להתפתחות סרטן. שכיחות הופעת סרטן בנגעים לאוקופלקיים מגיעה ל-10-20 אחוז ואילו בנגעים אריתרופלקיים מגיעה שכיחות הגידולים הממאירים ל-80-90 אחוז. לכן, קיימת המלצה חד משמעית: אם הנגעים לא חולפים בתוך שבועיים-שלושה, מומלץ לבצע ביופסיה אבחנתית.

גידולי הלוע ובמיוחד גידולי הלשון ורצפת הפה, נוטים להתפשט לבלוטות הלימפה הצוואריות בשכיחות גבוהה יחסית, אם כי נמוכה יחסית לגידולי בית הבליעה (oropharynx). בלוטות מוגדלות במשך תקופה ממושכת עלולות להוות סימן נוסף למחלה והטיפול בצוואר מהווה, לכן, חלק בלתי נפרד מהטיפול בסרטן הלוע. אבחון מעורבות בלוטות לימפה בצוואר יכול להיעשות ע"י בדיקה קלינית של החולה (שעלולה להעלות חשד גבוה לבלוטות נגועות בגידול) או באמצעות בדיקות הדמיה. בדיקת ההדמיה הזולה ביותר והיעילה לא פחות מבדיקות יקרות יותר לתיאור הממצאים בצוואר, הינה סונאר צווארי (US), שלא רק מתאר את הבלוטות באופן מדויק אלא מאפשר לבצע ביופסיה באמצאות מחט עדינה (FNA) מוכוונת סונאר ולאבחן את הגידול הסרטני בבלוטות בסבירות גבוהה (>90 אחוז). הדעה שרווחה בעבר כי ניקור עם מחט עדינה עלול לשתול תאי גידול לאורך מהלך המחט הוכחה כמוטעית וזוהי כיום בדיקת הבחירה לאבחנתם של גושים בצוואר (למעט גושים וסקולריים). אמירה זו אינה נכונה בהתייחסות לניקור עם מחט עבה (Core needle biopsy) כיוון שבדיקה זו עלולה בהחלט לזרוע תאי גידול לאורך מהלך המחט (ה-tract).

כמו במחלות סרטן באיברים אחרים, גם במקרה זה יש לגילוי המוקדם השפעה ניכרת על סיכויי ההחלמה. ככל ששלב המחלה מתקדם יותר, סיכויי ההחלמה יורדים. בשלב הראשון, הסיכוי להירפא הוא מעל ל-80-90 אחוז והוא יורד מתחת ל-50 אחוז בשלב מתקדם של המחלה. בלוטות לימפה חיוביות בצוואר מורידות את ההישרדות ב-50 אחוז בממוצע.

דרכי הטיפול

הטיפול בסרטן בחלל הפה מבוסס בעיקרו על כריתה כירורגית מלאה של הגידול ודיסקציה צווארית. כריתת הגידול מותאמת לגודלו ומיקומו. לדוגמה, גידולי הלשון שכיחים במיוחד בחלקה הלטרלי ובגידול לשון קטן במיקום זה ניתן בקלות לכרות את הגידול עם רקמה בריאה סביבו (מומלצת רקמה בריאה בקוטר של כ-15 מ"מ מהגידול בכל היקפו) ולסגור את הדפקט הניתוחי ללא שימוש במתלים כלשהם. במקרים של כריתות נרחבות יותר יש לשחזר את הרקמה שנכרתה על מנת לאפשר פונקציה טובה יותר של דיבור ובליעה. במקרים אלה מומלץ שחזור ע"י מתלה חופשי של רקמה רכה מהיד או הרגל (Radial forearm/lateral thigh free flap).בשיטה זו נלקחת רקמה עם כלי הדם המזינים אותה ומחוברת לכלי דם צוואריים וכך הרקמה ווסקולארית ומספקת שחזור מצוין של האיבר הפגוע (כגון הלשון). כמו כן, הרקמה הווסקולארית עמידה לטיפולים קרינתיים במידה ואלו נחוצים כטיפול משלים לאחר הניתוח. ההצלחה הגבוהה בשחזור עם מתלה חופשי שינתה לחלוטין את הגישה בכירורגיה אונקולוגית וכיום ניתן לבצע כריתות נרחבות ביותר בידיעה שניתן לשחזר את החסר הניתוחי ע"י מתלה ויאבילי בגודל הנחוץ ובהצלחה גבוהה. באופן דומה, כריתות לסת עקב מעורבות בגידול (שכיח יותר בלסת תחתונה) מחייבות שיחזור לסת הן פונקציונאלי (לעיסה) והן אסתטי ובמקרים אלה מומלץ מתלה חופשי של עצם הפיבולה (Fibula free flap).

הטיפול בצוואר

בגידולי הלוע ובמיוחד בגידולי הלשון ורצפת הפה, קיים סיכון גבוה להתפשטות הגידול הסרטני לבלוטות לימפה צוואריות. כאשר יש בלוטות נגועות בזמן האבחנה, אין ספק שהטיפול יכלול ניתוח (דיסקציה צווארית טיפולית, משמרת או רדיקלית - לפי דרגת המחלה בצוואר) ולאחר מכן הקרנות במרבית החולים. אך גם כשאין עדות למעורבות הצוואר בגידול (ע"י בדיקה גופנית או בדיקות הדמיה), עדיין יש סיכון גבוה יחסית (שגובר עם גודל הגידול) לגרורות סמויות בבלוטות לימפה צוואריות ולכן מקובל לבצע דיסקציה צווארית מונעת, המשמשת הן כטיפול והן כדירוג staging)) טוב יותר לצורך בחירת חולים שעשויים ליהנות מטיפול קרינתי.

גם בנוגע לדיסקציות הצוואריות בגידולי חלל הלוע חלו שינויים לאורך השנים. עד לפני כשני עשורים, היה כל חולה עם גידול לוע מסוג SCC עובר כריתה צווארית רדיקלית מונעת (דהיינו כריתת כל תוכן הצוואר כולל הווריד היוגולרי הפנימי, שריר מרכין הראש (sternocleidomastoid) ועצב קרניאלי 11 (Spinal accessory). ניתוח זה לווה בתחלואה ניכרת במיוחד לנוכח כריתת העצב הקרניאלי 11, שגרם הן להגבלת תנועות והן לכאב כרוני קשה לעתים בכתף. בימינו, מבוצעות דיסקציות רדיקלות רק באופן נדיר למקרים בהם יש גרורות מסיביות בצוואר, שמאלצות ביצוע כריתת המבנים המצוינים לעיל ובמיוחד העצב. מעבודות שנעשו לפני כשני עשורים, התברר כי לכל גידול יש אזור לימפטי שאליו יתנקז הגידול קודם כל ורק לאחר מכן יהיה פיזור לבלוטות לימפה בתחנות אחרות בצוואר1,2. לכן הוחל בביצוע ניתוחים המסלקים רק את הרקמה הלימפתית מאותם אזורים בצוואר המצויים בסיכון גבוה להתפשטות לימפתית. לכן מקובל לבצע בחולים אלה ניתוחים משמרים (Selective neck dissection) בהם אנו כורתים רק את התחנות הצוואריות שמצויות בסיכון גבוה לבלוטות חיוביות. דהיינו, בגידול לשון, לדוגמה, נכרות רק את הבלוטות בצוואר העליון בניתוח שנקרא .Supraomohyoid neck dissection הניתוח מיועד לנקות את אזורי הצוואר שבהם השכיחות הגבוהה ביותר להתפשטות גרורות מהלוע, בידיעה שאם אזורים אלה שליליים, הסיכון להימצאות בלוטה גרורתית בתחנות הצוואר האחרות הינו אפסי. ניתוח זה, שפורסם ע"י מדינה וביירס1 מהווה את הבסיס לניתוחי צוואר בגידולי הלוע. תופעות הלוואי לאחר ניתוח זה נדירות והצלקת חבויה בקפל עור וכמעט ולא נראית בד"כ. התחלואה השכיחה יותר אך קלה יחסית לאחר הניתוח היא ירידת תפקוד עצב קרניאלי XI וכאב והגבלת תנועת הכתף אך מאחר והעצב נשמר בניתוח, התופעות בד"כ זמניות וקלות. בעיה זו ניתנת לטיפול ע"י פיזיותראפיה לחיזוק שרירי הכתף.

לאחר הניתוח להסרת הגידול קיימת בחלק מהחולים אינדיקציה להקרנות שעלולה להתבטא בצוואר (עקב בלוטות חיוביות או בלוטות בהן נראה גידול שפרץ את קופסית הבלוטה) או במיטת הגידול הראשוני (אם היה מתקדם או בעל מראה פתולוגי אגרסיבי כגון חדירה לכלי דם ועצבים או אם נכרת בגבולות לא מספקים). המדיניות המקובלת במחלקתנו כיום הינה טיפול קרינתי משלים לכל חולה עם בלוטות נגועות בצוואר.

האינדיקציה לדיסקציה צווארית הינה, אם כן, לא רק טיפולית אלא גם אבחנתית - בדרך זו אנו מבצעים סלקציה של חולים בעלי מחלה אגרסיבית (בלוטות חיוביות בצוואר לעיתים עם חדירת קופסית) לטיפול קרינתי משלים, שהוכח כמפחית באופן ברור את הסיכון להישנות בחולים אלה. כיום יש הממליצים לבצע ניתוחים סלקטיביים מסוג Supraomohyoid neck dissection גם כאשר יש בלוטות חיוביות בצוואר, אם אינן מסיביות או מרובות1.

הטיפול הקרינתי

טיפול קרינתי מומלץ לכל חולה עם בלוטות מרובות בצוואר (מעל בלוטה אחת) או בלוטות עם חדירת קופסית הבלוטה (Extra-capsular spread). לגבי חולים עם בלוטה אחת חיובית בצוואר ללא חדירת קופסית קיימת התלבטות בספרות וכיום, מומלץ ברוב המרכזים גם לחולים אלה טיפול קרינתי משלים להפחתת הסיכון להישנות.

כמה מתופעות הלוואי של ההקרנות הן יובש בפה ועששת שיניים מוגברת. טיפולי שיניים לאחר טיפול קרינתי עלולים לגרום לזיהום עד להרס עצם הלסת התחתונה עקב נמק העצם Osteoradionecrosis)) ולכן מומלץ לשלוח חולים אלה לטיפול שיניים יסודי לפני תחילת הטיפול הקרינתי.

חלק מהחולים שהחלימו עלול לפתח סרטן שני במקום אחר, נמוך יותר בדרכי הנשימה או הבליעה כולל הריאות, לדוגמה. כ-10-20 אחוז מהחולים מפתחים גידול שניוני נוסף והסיכוי גבוה יותר בחולים הממשיכים לעשן או לצרוך אלכוהול. הגידול השני בד"כ קשה יותר מהראשון ולכן חשוב לעקוב אחר חולים שטופלו בסרטן הלוע, לצמיתות.

שיקום

השיקום לאחר כריתות גידולי הלוע עלול להיות לא פשוט, עקב הלקות הפונקציונאלית שעלולה להיות קשה ועקב הפגם האסתטי הנוצר כאשר הכריתה מערבת מבנים גלויים כגון עור ולסתות. כמו כן, הטיפול האונקולוגי מוסיף פגיעה פונקציונאלית נוספת עם קשיי בליעה עקב היובש האופייני לאחר ההקרנות. בקרב חולים המתלוננים על בעיות בליעה ויובש בפה, קיימת אפשרות לבצע התאמות של מרקמי מזון וצורות הכנה מסויימות כדי להקל על הבליעה, בנוסף לטיפול תרופתי שיעיל בחלק קטן מהחולים. ייתכן, כי בתקופה הראשונה לאחר הניתוח יתעורר צורך בהזנה חלופית אולם, בדרך כלל מדובר בתקופה קצרה בלבד.

קושי בתקשורת המילולית צפוי אחר כריתות לשון ובמיוחד אחר כריתות נרחבות אך לרוב, (אפילו במקרים קיצוניים של כריתת לשון מלאה) מצליחים לשקם את הדיבור באופן חלקי או כמעט מלא.

באופן כללי, דרוש תהליך שיקומי המבוצע ע"י צוות מיומן כדי להקל באופן משמעותי על תהליך ההחלמה לאחר כריתות גידולים אלה. עם שיקום נכון יחזרו מרבית החולים לתפקוד מלא ודומה לזה שהיה לפני הניתוח.

ד"ר אבי חפץ, היחידה לכירורגיה ואונקולוגיה של ראש צוואר, אסותא

רשימת מקורות לרשימת מקורות
שלח לחבר
שלח לחבר
שלח להדפסה
שלח להדפסה
שלח תגובה
שלח תגובה
כתבו לנו
כתבו לנו

אוריון -שיווק באינטרנט